Статьи » Правовое регулирование страхования в Российской Федерации » Понятие медицинского страхования, его сущность и виды

Страница 3

В-четвертых, в отличие от ОМС, где значительную роль играет государство, при добровольном медицинском страховании виды медицинской помощи и ее объем регламентируются желанием и финансовыми возможностями страхователя, выраженном в договоре добровольного медицинского страхования[73].

В-пятых, в ДМС существует прямая зависимость между размером страхового взноса и качеством, объемом и сроками лечения и компенсации за него, в ОМС - нет возможности вернуть страховой взнос, если медицинская помощь была не востребована[74].

К числу

субъектов ДМС

относятся страхователи, застрахованные, страховщики, а также медицинские учреждения.

Страхователями могут быть дееспособные физические или юридические лица, а застрахованными - любые физические лица. Однако надо отметить, что на добровольное страхование не принимаются лица, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах, ВИЧ инфицированные и инвалиды 1 группы[75].

Страховщиками при проведении ДМС могут быть не только страховые медицинские организации, осуществляющие ОМС, но и любые страховые компании, имеющие соответствующую лицензию. Медицинские учреждения, работающие в системе ДМС, должны соответствовать тем же требованиям, что и при проведении ОМС. Принципиальное отличие состоит в том, что страховые компании в рамках ДМС работают только с лечебными учреждениями, располагающими высококвалифицированными специалистами и хорошей материально-технической базой, обладающими хорошей репутацией на рынке медицинских услуг.

Медицинские услуги в рамках ДМС оказываются в соответствии с Правилами страхования, которые определяются самим страховщиком с учетом требований законодателя[76], содержащими перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие, лимиты ответственности страховщика по отдельным видам медицинских услуг, перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу, периоды страхования.

При проведении добровольного медицинского страхования применяются три основных вида договоров.

Во-первых: по договору на условиях «гарантированного предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении» - застрахованному обеспечивается возможность получения лечения дому, осуществления на дому различных лечебно-диагностических манипуляций[77].

Во-вторых: По договору на условиях «гарантированного предоставления медицинских услуг при стационарном лечении» - застрахованному

обеспечивается госпитализация в срок 1-3 дня с момента обращения за помощью, перевод в соответствующие лечебные учреждения из других стационаров, обслуживание с повышенной комфортностью, обеспечение лекарственными препаратами и медицинскими инструментами, консультирование высококвалифицированными специалистами, предоставление дополнительных льгот[78].

И, наконец, в-третьих: по договору на условиях «полной страховой ответственности» - застрахованному гарантируется комплексное обслуживание стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями[79].

Некоторые страховщики предлагают расширенные программы ДМС для привлечения клиентов. Такими программами, как правило, предусматриваются дополнительно: санаторно-курортное обслуживание, специализированная диагностика заболеваний, физиотерапевтические и оздоровительные процедуры, стоматологическое лечение, косметологическое лечение, лечение от инфекционных заболеваний, лечение определенных тяжелых заболеваний, иные виды медицинских услуг[80].

Обязательным элементом всех программ ДМС является контроль качества оказания медицинской помощи застрахованным квалифицированными экспертами страховой компании[81]. Это положение находит своё подтверждение в работах Парция Я.Е.[82], Серебровского В.И.[83]

В соответствии с Правилами ДМС не являются страховыми случаями обращения за медицинской помощью застрахованного в связи с ухудшением состояния здоровья или травматическими повреждениями, полученными в результате умышленных действий застрахованного, а именно:

- причинения себе телесных повреждений;

- покушения на самоубийство;

- совершения умышленного правонарушения;

- лечения методами, не признанными официальной медициной;

- нахождения в состоянии алкогольного, токсического или наркотического опьянения.

Также не являются страховыми случаями обращения за медицинской помощью в медицинские учреждения или получение медицинских услуг, не оговоренных договором ДМС[84].

Договоры ДМС заключаются на основании письменного заявления страхователя. Медицинское освидетельствование страхуемого лица не обязательно, но данные о состоянии его здоровья должны быть правдиво отражены в соответствующей анкете. В случае выявления факта искажения этой информации страхователем или застрахованным договор будет расторгнут, а виновная сторона будет обязана компенсировать страховщику понесенные им расходы. Получить оговоренные договором услуги в соответствующих медицинских учреждениях застрахованный может только после предъявления полиса ДМС.

Страницы: 1 2 3 4 5

Еще по теме:

Методы оптимизации кредитного портфеля банка
Для дополнения действующей системы управления кредитным портфелем можно предложить следующие - по совершенствованию системы оценки качества индивидуальных ссуд, всего кредитного портфеля, а также системы создания, корректировки и использ ...

Понятие и правовое регулирование имущественного страхования
Институт страхования играет очень важную роль в финансовой системе любой страны, поэтому его правовое регулирование является весьма важным элементом любого законодательства. В нашей стране в настоящее время на правовое регулирование прав ...

Повод для начала банковского кризиса
1. Событием, оказавшимся непосредственным поводом к банковскому кризису 2004, явился отзыв Центральным Банком банковской лицензии у «Содбизнесбанка». Обозначенный банк дошел до вызывающего цинизма, – почти не маскируясь, занимался обслужи ...