Статьи » Обязательное и добровольное медицинское страхование в России » Правовые и организационные особенности ДМС

Страница 4

В правилах большинства страховых компаний страховым событием в рамках добровольного медицинского страхования указывается "обращение Застрахованного в медицинское учреждение, указанное в Договоре (Полисе) добровольного медицинского страхования, за получением медицинских услуг, оговоренных Программой добровольного медицинского страхования". Это представляется не совсем верным: ведь расходы страхователя (застрахованного), связанные с таким обращением могут быть покрыты и другим путем: собственными средствами, бюджетными средствами, средствами обязательного медицинского страхования и т.п. И в этом случае такое обращение никак нельзя считать страховым событием в рамках договора добровольного медицинского страхования, влекущего обязанность произвести выплату страхового обеспечения. При этом на российском страховом рынке почти не практикуется такая форма медицинского страхования (кстати, одна из основных во всем мире), как компенсация медицинских расходов, фактически произведенных страхователем (застрахованным).

Если же страхователем по добровольному медицинскому страхованию выступает юридическое лицо, то вопрос ответственности за качество и безопасность лечения следует рассматривать с иной точки зрения. Постольку, поскольку сторонами договора выступают страховщик и страхователь, а медицинское учреждение не находится в прямых договорных отношениях со страхователем, следовательно, гражданско-правовую ответственность за качество и безопасность лечения несет в полной мере страховщик.

Существует ряд обстоятельств, освобождающих страховые организации от оплаты медицинских услуг (такие условия оговариваются специально в договоре), если повреждение здоровья было вызвано:

- состоянием опьянения;

- в результате совершения застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи с повреждением здоровья;

- в результате покушения на самоубийство, за исключением, когда застрахованный не доведен до такого состояния третьими лицами;

- при умышленном причинении себе умышленных повреждений и т.д.

Страховщик заключает с медицинскими учреждениями соответствующие договоры на оказание услуг по добровольному медицинскому страхованию, а медицинское учреждение обязано предоставлять оговоренные услуги лицам, имеющим договор страхования с данным страховщиком. Медицинское учреждение несет гражданско-правовую ответственность за предоставление страхователю медицинских услуг предусмотренного договором объема и стандартов качества в соответствии с условиями договора, заключенного между ним и страховой организацией. В случае нарушения стандартов страхования страховщик имеет право частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг[13].

Данные стандарты должны быть не ниже стандартов, установленных Минздравом РФ. Кроме того, страховщики ставят вопрос о согласовании покрытия медицинских расходов, связанных с экспериментальными курсами лечения и использованием экспериментальных лекарств. Практически все страховщики включают в договор добровольного медицинского страхования оговорку об исключении из покрытия методик лечения, не допущенных в установленном порядке к использованию на территории Российской Федерации. Многие исключают из покрытия методики, именуемые "традиционными" или наоборот, "нетрадиционными". Со временем многие методики выходят из этой категории: например, иридодиагностика, еще совсем недавно считавшаяся чуть ли не шаманством, сейчас заняла прочное место среди классических методов диагностики.

Страницы: 1 2 3 4 

Еще по теме:

Посреднические операции банков
Виды профессиональная деятельность на рынке ценных бумаг Брокерская деятельность признается деятельность по совершению гражданско-правовых сделок с ценными бумагами от имени и за счет клиента (в том числе эмитента эмиссионных ценных бума ...

Значение и задачи финансового анализа деятельности коммерческого банка
Понятие «финансовый анализ» имеет довольно широкое толкование, причем как в отечественной, так и в зарубежной экономической теории нет единого мнения о его сути. В отечественной науке разработку его проблем осуществляют в основном ученые ...

Оценка предложенных мероприятий
Наиболее объективная оценка предложений и рекомендаций достигается при условии всестороннего их рассмотрения с нескольких позиций: экономических и социальных; количественных и качественных; текущих и перспективных. Чтобы провести процесс ...