Статьи » Правовое регулирование страхования в Российской Федерации » Понятие медицинского страхования, его сущность и виды

Страница 2

- государственность

, проявляющаяся в том, что именно государству принадлежат средства системы ОМС, именно государство разрабатывает механизм реализации социальных гарантий населению в области здравоохранения, а затем контролирует функционирование этой системы;

- некоммерческий характер

, который связан с тем, что сама система ОМС является некоммерческой, вся получаемая прибыль используется для удовлетворения текущих потребностей и решения проблем ее дальнейшего развития[63].

Перечень видов медицинской помощи, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий и их объемов, входящих в Базовую программу обязательного медицинского страхования различных контингентов населения Российской Федерации является обязательным для всей Российской Федерации в целом.

Базовая программа должна содержать медицинские стандарты амбулаторного и стационарного лечения, что в условиях отсутствия унификации при проведении лечебно-профилактических мероприятий в силу их специфики невозможно[64].

Такая ситуация приводит к тому, что часть необходимой медицинской помощи, а не только медицинская помощь и услуги, не входящие в программы ОМС, предоставляются населению на платной основе в рамках добровольного медицинского страхования. Фактически это означает, что добровольное медицинское страхование является дополнительным способом обеспечить здоровье граждан.

К числу субъектов ОМС

в соответствии со ст.2 Закона «о медицинском страховании» относятся страхователи, застрахованные, страховщики, а также медицинские учреждения[65].

Застрахованные граждане РФ обладают именным полисом ОМС, который вручается им страховой медицинской организацией или, по ее поручению, работодателем. Полис предъявляется при обращении в любое медицинское учреждение, за исключением скорой медицинской помощи.

Страхователями являются юридические лица, уплачивающие страховые взносы за работающее и неработающее население.

Страховщиками - юридические лица, осуществляющие страхование.

В системе ОМС можно выделить три группы страховщиков, каждая из которых функционирует на своем уровне[66].

Первый уровень страхования в системе представляет Федеральный фонд ОМС, который осуществляет общее руководство страховой медициной[67].

Второй уровень представлен территориальными фондами ОМС, которые обеспечивают реализацию ОМС в каждом регионе[68].

Третий уровень представлен страховыми медицинскими организациями. В их задачи входит получение средств на осуществление ОМС и осуществление страховых выплат в виде оплаты медицинской помощи и услуг населению[69]. Таким образом, именно страховые медицинские организации играют роль основных страховщиков в системе ОМС.

Страховые медицинские организации могут быть созданы в любой, разрешенной законодательством форме, должны иметь уставный капитал не менее 1200 МРОТ и лицензию на осуществление медицинского страхования на соответствующей территории. В число их учредителей не могут входить органы управления здравоохранением и медицинскими учреждениями.

В число субъектов ОМС входят медицинские учреждения (поликлиники и больницы), непосредственно оказывающие помощь населению на средства ОМС. Их деятельность подлежит обязательному лицензированию и аккредитации (определению соответствия медицинской помощи и услуг, предоставляемых данным медицинским учреждением, профессиональным стандартам)[70].

Правовым обеспечением добровольного медицинского страхования

(далее ДМС) являются федеральные законы «О медицинском страховании граждан РФ» [71] и «Об организации страхового дела в Российской Федерации»[72].

Добровольное медицинское страхование имеет много общего с обязательным страхованием и преследует ту же цель - обеспечение гражданам возможности получения медицинской помощи путем страхового финансирования.

Однако необходимо различать обязательное и добровольное медицинское страхование по следующим основаниям.

Во-первых, ДМС представляет собой вид коммерческого страхования.

Во-вторых, ДМС является дополнением к обязательному медицинскому страхованию. ОМС обеспечивает получение гражданами жизненно необходимой медицинской помощи и услуг в пределах установленного государством минимума, а ДМС предоставляет возможность получения высококвалифицированной помощи с использованием новейших достижений в области медицинской техники и технологий в условиях повышенного комфорта.

В-третьих, хотя обе системы являются страховыми, ОМС основана на принципе страховой солидарности, это означает, что в рамках ОМС происходит перераспределение средств, уплаченных страхователями, а ДМС - на принципе страховой эквивалентности, по которому застрахованный может получить только те виды услуг и только в таком объеме, за которые заплачено.

Страницы: 1 2 3 4 5

Еще по теме:

Понятие кредита
Банки – непременный атрибут товарно-денежного хозяйства. Исторически они шли рука об руку: начало обращения денежной формы стоимости можно считать и началом банковского дела, а степень зрелости, развития банковской деятельности всегда та ...

Механизм расчетов пластиковыми карточками
Сфера обращения банковских карт и правила его осуществления достаточно просты. Терминология, использующаяся в карточном обращении, оригинальна, не характерна для других форм безналичных расчетов: • авторизация — предоставляемое эмитентом ...

Организационные мероприятия
В штатах предприятия нефтебаз и наливных пунктов целесообразно предусматривать должность инженера по пожарной безопасности со специальным образованием. Руководителем предприятия нефтепродуктообеспечения должен быть разработан план совмес ...