Перечень ограничений ответственности Страховщика устанавливается индивидуально и может быть шире или уже предложенного типовыми правилами.
Помимо этого, основания отказа в выплате регламентированы законом.
Так, страховщик имеет право не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных застрахованному, если Застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи:
- с получением травматического повреждения, в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
- с получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем;
- с покушением на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц;
- с умышленным причинением себе телесных повреждений.
Во всех перечисленных случаях решение вопроса о возможности получения застрахованным медицинских услуг в медицинских учреждениях, определенных в договоре страхования, за счет личных средств решается индивидуально.
Помимо этого страховщик имеет право не оплачивать лечение застрахованного, если:
- застрахованным получены медицинские услуги, которые не предусмотрены договором страхования;
- застрахованным получены медицинские услуги в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования.
В этих случаях решение об отказе в оплате лечения принимается экспертной комиссией страховщика на основании заключения медицинского учреждения.
При несогласии Застрахованного с решением экспертной комиссии отказ страховщика в оплате лечения может быть оспорен в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации и договором страхования.
Под предметом договора медицинского страхования следует понимать определенное действие, а именно оказание услуги по предоставлению страховой защиты, объектом же договора медицинского страхования является то, на что указанная страховая защита направлена, то есть предмет страхового интереса.
Обратимся к рассмотрению договора медицинского страхования в качестве правоотношения, которое существует между отдельными конкретными субъектами права: физическими и юридическими лицами, между которыми складываются обязательства, и в связи с этим рассмотрим стороны договора.
В любом обязательстве всегда имеется и управомоченная и обязанная сторона. Правам одной стороны всегда корреспондируются обязанности другой и наоборот[126]. В связи с этим В.Р. Идельсон также отмечал, что страхование есть двусторонняя сделка, так как предполагает права и обязанности у каждого из контрагентов[127].
В обязательствах могут действовать и другие участники, так называемые третьи лица, в пользу которых сторонами по договору установлено право. В качестве третьих лиц выступают лица, на которых стороной или сторонами в обязательстве возлагается обязанность по его исполнению. Стороны вправе предусмотреть в обязательстве и возможность его исполнения обязанной стороной в адрес третьего лица. Третьи лица могут быть, а могут и не быть в обязательстве. Как правило, в договорах медицинского страхования такие третьи лица присутствуют практически всегда. В отличие от сторон они не являются непременными обязательными участниками обязательства, однако они не устраняют из обязательств их главных участников - стороны. Третьи лица занимают в обязательствах всегда то место, которое определяют для них стороны.
Еще по теме:
Цели, задачи и методы анализа кредитного портфеля
банка
Рассмотрим методы анализа и оценки кредитного портфеля.
При анализе кредитного портфеля банка в предлагаемом нами подходе мы сделаем акцент в оценке 3-х позиций:
- первая - диверсификации кредитного портфеля банка;
- вторая - качество ...
Понятие банковских рисков
Современный банковский рынок немыслим без риска. Риск присутствует в любой операции, только он может быть разных масштабов и по-разному "смягчаться", компенсироваться. Было бы в высшей степени наивным искать варианты осуществл ...
Особенности рынка B2B в России
Российский бизнес – явление специфическое. А российский рынок B2B – так и вовсе феноменальное: обманы, откаты, отсутствие отраслевых СМИ и приличных источников аналитической информации.
Практикуются очень разнообразные обманы – в зависим ...